03.32
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat di
dalam pembuluh darah yang warnanya merah. Warna merah keadaannya tidak tetap
tergantung pada banyaknya O2 dan CO2 di
dalamnya. Darah yang banyak mengandung CO2 warnanya merah tua.
Adanya O2 dalam darah diambil dengan jalan pernapasan, dan zat
ini sangat berguna pada peristiwa pembongkaran atau metabolisme di dalam
tubuh.
Darah
merupakan jaringan cair yang terdiri atas dua bagian yaitu:
1. Bahan intraseluler adalah
cairan yang disebut dengan plasma. Plasma darah adalah cairan berwarna kuning
yang dalam reaksi bersifat sedikit alkali. Kandungan dari plasma terdiri dari
gas O2 dan CO2, hormon-hormon, enzim, antigen.
2. Unsur-unsur padat, yaitu sel
darah. Sel darah terdiri atas tiga jenis:
§
Eritrosit (sel darah merah)
§
Lekosit (sel darah putih)
§
Trombosit (keeping-keping darah)
Volume
darah secara keseluruhan kira-kira merupakan satu perdua belas berat badan atau
kira-kira 5 liter. Sekitar 55 % adalah cairan, sedangkan 45 % sisanya dari sel
darah. Dan jumlah ini dinyatakan dalam nilai hematokrit atau volume sel darah
yang dipadatkan yang berkisar antara 40-47. Volume darah dalam kondisi sehat
adalah konstan dan sampai batas tertentu diatur oleh tekanan osmotik dalam
pembuluh darah dan dalam jaringan.
Susunan
darah, serum darah atau plasma terdiri atas :
- Air
terdiri dari 91 %.
- Protein
terdiri dari 8 % (Albumin, globulin, protrombin dan fibrinogen)
- Mineral
terdiri dari 0,9 % (NaCl, Na2CO3, garam dari
kalsium,fosfor, Mg dan Fe, dan seterusnya).
- Sisanya
diisi oleh sejumlah bahan organic, yaitu glukosa, lemak, urea, asam urat,
kreatinin, cholesterol, dan asam amino.
1.2
Rumusan Masalah
Permasalahan
yang akan dibahas dalam makalah ini adalah sebagai berikut :
- Apa
itu trombosit?
- Fungsi
trombosit?
- Patofisiologi
dari trombosit?
- Penyakit
yang ditimbulkan akibat kelainan dari trombosit?
1.3
Tujuan Masalah
Tujuan
yang ingin dicapai dalam penyusunan makalah ini adalah sebagai berkut :
- Untuk
mengetahui lebih luas tentang trombosit.
- Sebagai
pengetahuan tambahan bagi rekan-rekan mahasisiwa baik teman sekelas
maupun yang lainnya yang membaca makalah ini.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Trombosit
Trombosit (keping-keping darah) adalah fragmen
sitoplasmik tanpa inti berdiameter 2-4 mm yang berasal dari megakariosit.
Hitung trombosit normal dalam darah tepi adalah 150.000 – 400.000 /µl dengan
proses pematangan selama 7-10 hari di dalam sumsum tulang. Trombosit dihasilkan
oleh sumsum tulang (stem sel) yang berdiferensiasi menjadi megakariosit.
Megakariosit ini melakukan reflikasi inti endomitotiknya kemudian volume
sitoplasma membesar seiring dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatannya,
kemudian sitoplasma menjadi granula dan trombosit dilepaskan dalam bentuk
platelet / keping-keping. Enzim pengatur utama produksi trombosit adalah
trombopoetin yang dihasilkan di hati dan ginjal, dengan reseptor C-MPL serta
suatu reseptor lain, yaitu interleukin. Trombosit
atau platelet sangat penting untuk menjaga hemostasis tubuh. Adanya
abnormalitas pada vaskuler, trombosit, koagulasi, atau fibrinolisis akan
menggangu hemostasis sistem vaskuler yang mengakibatkan perdarahan abnormal / gangguan
perdarahan.
Kelainan Perdarahan ditandai dengan kecenderungan untuk
mudah mengalami perdarahan, yang bisa terjadi akibat kelainan pada pembuluh
darah maupun kelainan pada darah. Kelainan yang terjadi bisa ditemukan
pada faktor pembekuan darah atau trombosit. Dalam
keadaan normal, darah terdapat di dalam pembuluh darah (arteri, kapiler
dan vena). Jika terjadi perdarahan, darah keluar dari pembuluh
darah tersebut, baik ke dalam maupun ke luar tubuh. Tubuh mencegah atau mengendalikan
perdarahan melalui beberapa cara.
Homeostatis adalah cara tubuh untuk mengentikan
perdarahan pada pembuluh darah yang mengalami cedera.
Hal ini melibatkan 3
proses utama:
- Konstriksi (pengkerutan) pembuluh darah
- Aktivitas
trombosit (partikel berbentuk seperti sel yang tidak teratur, yang
terdapat di dalam darah dan ikut serta dalam proses pembekuan)
- Aktivitas
faktor-faktor pembekuan darah (protein yang terlarut
dalam plasma).
Kelainan
pada proses ini bisa menyebabkan perdarahan ataupun pembekuan yang berlebihan,
dan keduanya bisa berakibat fatal.
2.2 Fungsi Trombosit
Trombosit
memiliki banyak fungsi, khususnya dalam mekanisme hemostasis. Berikut fungsi
dari trombosit : mencegah kebocoran darah spontan pada pembuluh darah
kecil dengan cara adhesi, sekresi, agregasi, dan fusi (hemostasis). Sitotoksis
sebagai sel efektor penyembuhan jaringan.
·
Berperan dalam respon inflamasi.
Cara
kerja trombosit dalam hemostasis dapat dijelaskan sebagai berikut : Adanya
pembuluh darah yang mengalami trauma maka akan menyebabkan sel endotelnya rusak
dan terpaparnya jaringan ikat kolagen (subendotel). Secara alamiah, pembuluh
darah yang mengalami trauma akan mengerut (vasokontriksi). Kemudian trombosit
melekat pada jaringan ikat subendotel yang terbuka atas peranan faktor von
Willebrand dan reseptor glikoprotein Ib/IX (proses adhesi). Setelah itu
terjadilah pelepasan isi granula trombosit mencakup ADP, serotonin, tromboksan
A2, heparin, fibrinogen, lisosom (degranulasi). Trombosit membengkak dan
melekat satu sama lain atas bantuan ADP dan tromboksan A2 (proses agregasi).
Kemudian dilanjutkan pembentukan kompleks protein pembekuan (prokoagulan). Sampai
tahap ini terbentuklah hemostasis yang permanen. Pada suatu saat bekuan ini
akan dilisiskan jika jaringan yang rusak telah mengalami perbaikan oleh jaringan
yang baru.
·
Mencegah Pendarahan
Pembuluh
darah merupakan penghalang pertama dalam kehilangan darah. Jika mengkerut
sehingga aliran darah keluar menjadi lebih lambat dan proses pembekuan bisa
dimulai. Pada saat yang sama, kumpulan darah diluar pembuluh darah (hematom)
akan menekan pembuluh darah dan membantu mencegah perdarahan lebih lanjut.
Segera
setelah pembuluh darah robek, serangkaian reaksi akan mengaktifkan trombosit
sehingga trombosit akan melekat di daerah yang mengalami cedera. Perekat yang
menahan trombosit pada pembuluh darah ini adalah faktor von Willebrand,
yaitu suatu protein plasma yang dihasilkan oleh sel-sel di dalam pembuluh
darah. Kolagen dan protein lainnya (terutama trombin),
akan muncul di daerah yang terluka dan mempercepat perlekatan trombosit.
Trombosit
yang tertimbun di daerah yang terluka ini membentuk suatu jaring yang menyumbat
luka; bentuknya berubah dari bulat menjadi berduri dan melepaskan protein serta
zat kimia lainnya yang akan menjerat lebih banyak lagi trombosit dan protein
pembekuan.
Trombin
merubah fibrinogen (suatu faktor pembekuan darah yang terlarut)
menjadi serat-serat fibrin panjang yang tidak larut, yang terbentang dari
gumpalan trombosit dan membentuk suatu jaring yang menjerat lebih banyak lagi
trombosit dan sel darah.
Serat
fibrin ini akan memperbesar ukuran bekuan dan membantu menahannya agar pembuluh
darah tetap tersumbat. Rangkaian reaksi ini melibatkan setidaknya 10 faktor
pembekuan darah. Suatu kelainan pada setiap bagian proses hemostatik bisa
menyebabkan gangguan. Pembuluh darah yang rapuh akan lebih mudah mengalami
cedera atau tidak dapat mengkerut.
Pembekuan tidak akan berlangsung secara normal jika jumlah trombosit terlalu sedikit, trombosit tidak berfungsi secara normal atau terdapat kelainan pada faktor pembekuan. Jika terjadi kelainan pembekuan, maka cedera yang ringan pun bisa menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Sebagian besar faktor pembekuan dibuat di dalam hati, sehingga kerusakan hati yang berat bisa menyebabkan kekurangan faktor tersebut di dalam darah.
Pembekuan tidak akan berlangsung secara normal jika jumlah trombosit terlalu sedikit, trombosit tidak berfungsi secara normal atau terdapat kelainan pada faktor pembekuan. Jika terjadi kelainan pembekuan, maka cedera yang ringan pun bisa menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Sebagian besar faktor pembekuan dibuat di dalam hati, sehingga kerusakan hati yang berat bisa menyebabkan kekurangan faktor tersebut di dalam darah.
Vitamin
K (banyak terdapat pada sayuran berdaun hijau) sangat penting dalam pembuatan
bentuk aktif dari beberapa faktor pembekuan. Karena itu kekurangan zat gizi
atau obat-obatan yang mempengaruhi fungsi normal vitamin K (misalnya warfarin)
bisa menyebabkan perdarahan. Kelainan perdarahan juga bisa terjadi jika pembekuan
yang berlebihan telah menghabiskan sejumlah besar faktor pembekuan dan
trombosit atau jika suatu reaksi autoimun menghalangi
aktivitas faktor pembekuan.
Reaksi yang
menyebabkan terbentukan suatu gumpalan fibrin diimbangi oleh reaksi lainnya
yang menghentikan proses pembekuan dan melarutkan bekuan setelah keadaan
pembuluh darah membaik. Tanpa sistem pengendalian ini, cedera pembuluh darah
yang ringan bisa memicu pembekuan di seluruh tubuh. Jika pembekuan tidak
dikendalikan, maka pembuluh darah kecil di daerah tertentu bisa tersumbat.
Penyumbatan pembuluh darah otak bisa menyebabkan stroke;
penyumbatan pembuluh darah jantung bisa menyebabkan serangan jantung dan
bekuan-bekuan kecil dari tungkai, pinggul atau perut bisa ikut dalam aliran
darah dan menuju ke paru-paru serta menyumbat pembuluh darah yang besar di
paru-paru (emboli pulmoner).
·
Gangguan Perdarahan
Gangguan Perdarahan adalah sebagai berikut:
Cacat Vaskular
o
Purpura sederhana dan senilis (peningkatan fragilitas kapiler, khususnya
pada usia lanjut)
o
Vaskulitis hipersensitivitas, banyak gangguan autoimun (peradangan)
o
Kekurangan vitamin C (skorbut, kolagen defektif)
o
Amiloidisis (pembuluh yang gagal berkontriksi)
o
Adenokortikosteroid berlebih (terapeutik atau penyakit Cushing)
o
Telanglektasia hemoragik herediter (sindrom osler-weber-rendut)
o
Penyakit Ehlers-dahlons (kolagen defektif)
o
Purpura Henoch-schonlein
o
Sindrom marfan (elastin defektif)
Gangguan Trombosit
o
Menurun (trombositopenia)
o
Fungsi trombosit abnormal
Gangguan Koagulasi
o
Defesiensi faktor koagulasi
o
Keberadaan faktor antikoagulan
Fibrinolisis Berlebihan
o
Koagulasi intravaskular diseminata
o
Fibrinolisis primer
·
Perdarahan ke dalam kulit
o
Petekie : perdarahan fokal berukuran sebesar pentul
o
Purpura : multipel, berbentuk tidak beraturan atau lesi ungu oval
(2-5 mm atau lebih besar).
o
Ekimosis (memar) : purpura konfluen; semuanya menunjukkan perubahan warna
berurutan-merah, ungu, coklat-ketika eritrosit yang terekstavasasi terurai
dalam jaringan.
o
Hematom : ekimosis meliputi daerah yang luas.
2.3
Patofisiologi Trombosit
Trombositopenia adalah penurunan jumlah
trombosit kurang dari 200.000/mm3 dalam sirkulasi. Kelainan ini
berkaitan dengan peningkatan risiko pendarahan hebat, bahkan dengan cedera
ringan atau perdarahan spontan kecil. Trombositopenia primer dapat terjadi akibat
penyakit otoimun yang ditandai oleh pembentukan antibodi terhadap trombosit.Misalnya
pada :
§
Penggantian darah yang masif atau transfuse ganti (karena platelet tidak
dapat bertahan di dalam darah yang ditransfusikan)
§
Pembedahan bypass kardiopaskuler
§
Keadaan-keadaan yang melibatkan pembekuan dalam pembuluh darah (komplikasi
kebidanan, kanker, keracunan darah, akibat bakteri gram negative, kerusakan
otak traumatic.
Sebab-sebab
Trombositopenia sekunder adalah berbagai obat atau infeksi virus atau bakteri
tertentu. Misalnya pada penyakit:
§
Infeksi HIV
§
Obat-obatan (heparin, kunidin,kuinin, antibiotic yang mengandung sulfa,
beberapa obat diabetesper-oral, garam emas, rifamicin)
§
Infeksi berat disertai septicemia (keracunan darah)
§
Keukemia kronik pada bayi
§
Limpoma
§
Purpura trombositopenik idiopatik (ITP)
Trombositosis adalah peningkatan jumlah
trombosit diatas 400.000/mm3 dalam sirkulasi. Dan ini
berkaitan dengan peningkatan risiko trombosit dalam system pembuluh. Apabila
terjadi berkepanjangan akan mengalami memar dan perdarahan, karena trombosit
habis terpakai.
Trombositosis dibagi menjadi dua yaitu:
1.
Trombositosis primer
Trombositosis
primer dapat terjadi pada polisitemia vera atau leukemia grunulomasitik
kronik dimana bersama kelompok sel lainnya mengalami poliferasi abnormal sel
megakariosit dalam sumsum tulang.
2. Trombositosis sekunder
Terjadi
akibat infeksi, olahraga, ovulasi, dan stress atau kerja fisik disertai
pengeluaran trombosit dari pool cadangan ( dari limpa) atau saat terjadinya
peningkatan permintaan sumsum tulang seperti pada pendarahan atau pada anemia
hemolitik. Jumlah trombosit yang meningkat juga ditemukan pada orang yang
limpanya sudah dibuang dengan pembedahan. Limpa adalah tempat penyimpanan dan
penghancuran utama trombosit, splenektomi tanpa disertai pengurangan
pembentukan sumsum tulang juga dapat menyebabkan trombositosis.
2.4
Penyakit Akibat Gangguan Pembekuan Darah
A. Hemofilia
Hemofilia
adalah gangguan koagulasi herediter akibat terjadinya mutasi atau cacat genetik
pada kromosom X. Kerusakan kromosom ini menyebabkan penderita kekurangan faktor
pembeku darah sehingga mengalami gangguan pembekuan darah. Dengan kata lain,
darah pada penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara
normal. Hemofilia
tak mengenal ras, perbedaan warna kulit ataupun suku bangsa. Namun mayoritas
penderita hemofilia adalah pria karena mereka hanya memiliki satu kromosom X.
Sementara kaum hawa umumnya hanya menjadi pembawa sifat (carrier). Seorang
wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya seorang hemofilia dan
ibunya pun pembawa sifat. Akan tetapi kasus ini sangat jarang terjadi. Meskipun
penyakit ini diturunkan, namun ternyata sebanyak 30 persen tak diketahui
penyebabnya.
Ada dua jenis utama Hemofilia , yaitu:
1. Hemofilia A :
Disebut
Hemofilia Klasik. Pada hemofilia ini, ditemui adanya defisiensi atau tidak
adanya aktivitas faktor antihemofilia VIII, protein pada darah yang menyebabkan
masalah pada proses pembekuan darah.
2. Hemofilia B :
Disebut
Christmas Disease. Ditemukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama Steven
Christmas yang berasal dari Kanada. Pada Christmas Disease ini, dijumpai
defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor IX.
Penyakit
hemofilia diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu :
1. Hemofilia berat, jika kadar
aktivitas faktor kurang dari 1 %.
- Hemofilia
sedang, jika kadar aktivitas faktor antara 1-5 %.
- Hemofilia
ringan, jika kadar aktivitas faktor antara 6-30 %.
Faktor penyebab Hemofilia
1. Faktor Genetik
Hemofilia
atau pennyakit gangguan pembekuan darah memang menurun dari generasi ke
generasi lewat wanita pembawa sifat (carier) dalam keluarganya, yang bisa
secara langsung, bisa tidak. Seperti kita ketahui, di dalam setiap sel tubuh
manusia terdapat 23 pasang kromosom dengan bebagai macam fungsi dan tugasnya.
Kromosom ini menentukan sifat atau ciri organisme, misalnya tinggi, penampilan,
warna rambut, mata dan sebagainya. Sementara, sel kelamin adalah sepasang
kromosom di dalam initi sel yang menentukan jenis kelamin makhluk tersebut.
Seorang pria mempunyai satu kromosom X dan satu kromosom Y, sedangkan wanita
mempunyai dua kromosom X. Pada kasus hemofilia, kecacatan terdapat pada
kromosom X akibat tidak adanya protein faktor VIII dan IX (dari keseluruhan 13
faktor), yang diperlukan bagi komponen dasar pembeku darah (fibrin).
2. Faktor
komunikasi antar sel
Sel-sel
di dalam tubuh manusia juga mempunyai hubungan antara sel satu dengan sel lain
yang dapat saling mempengaruhi. Penelitian menunjukkan, peristiwa pembekuan
darah terjadi akibat bekerjanya sebuah sistem yang sangat rumit. Terjadi
interaksi atau komunikasi antar sel, sehingga hilangnya satu bagian saja yang
membentuk sistem ini, atau kerusakan sekecil apa pun padanya, akan menjadikan
keseluruhan proses tidak berfungsi.. Jalur intrinsik menggunakan faktor-faktor
yang terdapat dalam sistem vaskular atau plasma. Dalam rangkaian ini, terdapat
reaksi air terjun, pengaktifan salah satu prokoagulan akan mengakibatkan
pengaktifan bentuk seterusnya. Faktor XII, XI, dan IX harus diaktivasi secara
berurutan, dan faktor VIII harus dilibatkan sebelum faktor X dapat diaktivasi.
Zat prekalikein dan kiininogen berat molekul tinggi juga ikut serta dan juga
diperlukan ion kalsium. Koagulasi terjadi di sepanjang apa yang dinamakan jalur
bersama. Aktivasi faktor X dapat terjadi sebagai akibat reaksi jalur ekstrinsik
atau intrinsik. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa kedua jalur tersebut
berperan dalam hemostasis. Pada penderita hemofilia, dalam plasma darahnya
kekurangan bahkan tidak ada faktor pembekuan darah, yaitu faktor VIII dan IX.
Semakin kecil kadar aktivitas dari faktor tersebut maka, pembentukan faktor X
dan seterusnya akan semakin lama. Sehingga pembekuan akan memakan waktu yang
lama juga (terjadi perdarahan yang berlebihan).
3. Faktor
epigenik
Hemofilia
A disebabkan kekurangan faktor VIII dan hemofilia B disebabkan kekurabgab
faktor IX. Kerusakan dari faktor VIII dimana tingkat sirkulasi yang fungsional
dari faktor VIII ini tereduksi. Aktifasi reduksi dapat menurunkan jumlah
protein faktor VIII, yang menimbulkan abnormalitas dari protein. Faktor VIII
menjadi kofaktor yang efektif untuk faktor IX yang aktif, faktor VIII aktif,
faktor IX aktif, fosfolipid dan juga kalsium bekerja sama untuk membentuk
fungsional aktifasi faktor X yang kompleks (”Xase”), sehigga hilangnya atau
kekurangan kedua faktor ini dapat mengakibatkan kehilangan atau berkurangnya
aktifitas faktor X yang aktif dimana berfungsi mengaktifkan protrombin menjadi
trombin, sehingga jiaka trombin mengalami penurunan pembekuanyang dibentuk
mudah pecah dan tidak bertahan mengakibatkan pendarahan yang berlebihan dan
sulit dalam penyembuhan luka.
Patogenesis penyakit hemofilia
Proses
kejadian dimulai dari terjadinya cedera pada permukaan jaringan, kemudian
dilanjutkan pada permukaan fosfolipid trombosit yang mengalami agregasi. Ada
proses utama homeostatis pada pembekuan darah
- Fase
kontriksi sementara (respon langsung terjadi cedera)
- Reaksi
trombosit yang terdiri dari adhesi, seperti factor III dari membrane
trombosit juga mempercepat reaksi.
- Pengaktifan
factor-faktor pembekuan, seperti factor III dari membrane trombosit, juga
mempercepat pembekuan darah dengan cara ini, terbentuklah sumbatan
trombosit yang kemudian diperkuat oleh protein filamentosa yang dikenal
dengan fibrin.
Dampak Psikologis Penderita
Timbulnya
suatu penyakit yang kronis – seperti pada hemofilia – dalam suatu keluarga
memberikan tekanan pada system keluarga tersebut dan menuntut adanya
penyesuaian antara si penderita sakit dan anggota keluarga yang lain. Penderita
sakit ini sering kali harus mengalami hilangnya otonomi diri, peningkatan
kerentanan terhadap sakit, beban karena harus berobat dalam jangka waktu lama.
Sedangkan anggota keluarga yang lain juga harus mengalami “hilangnya” orang
yang mereka kenal sebelum menderita sakit (berbeda dengan kondisi sekarang
setelah orang tersebut sakit), dan kini (biasanya) mereka mempunyai
tanggungjawab pengasuhan terhadap anggota keluarga yang mengalami penyakit
hemofilia.
B. Penyakit Von Willebrand
Penyakit
von willebrand adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh kekurangan atau
kelainan pada vaktor von willebrand di dalam darah yang sifatnya diturunkan.
Faktor von willebrand adalah suatu protein yang mempengaruhi fungsi trombosit.
Faktor
von Willebrand ditemukan di dalam plasma, trombosit dan dinding
pembuluh darah. Jika faktor ini hilang atau jumlahnya kurang, maka tidak akan
terjadi penyumbatan pembuluh darah yang terluka (proses melekatnya trombosit ke
dinding pembuluh yang mengalami cedera). Sebagai akibatnya, perdarahan tidak
akan segera terhenti sebagaimana mestinya, meskipun pada akhirnya biasanya akan
berhenti
Biasanya
penderita memiliki orang tua dengan riwayat gangguan perdarahan. Anak mudah
mengalami memar atau mengalami perdarahan yang berlebihan setelah kulitnya
tergores, pencabutan gigi, pengangkatan amandel maupun pembedahan lainnya.
Pada
wanita, darah menstruasinya sangat banyak. Di lain pihak, perubahan hormonal,
stres, kehamilan peradangan dan infeksi bisa merangsang tubuh untuk
meningkatkan pembentukan faktor von Willebrand dan untuk sementara waktu bisa
memperbaiki pembentukan bekuan.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Trombosit (keping-keping darah) adalah fragmen
sitoplasmik tanpa inti berdiameter 2-4 mm yang berasal dari megakariosit.
Hitung trombosit normal dalam darah tepi adalah 150.000 – 400.000 /µl dengan
proses pematangan selama 7-10 hari di dalam sumsum tulang. Trombosit dihasilkan
oleh sumsum tulang (stem sel) yang berdiferensiasi menjadi megakariosit.
Trombosit
memiliki banyak fungsi, khususnya dalam mekanisme hemostasis. Berikut fungsi
dari trombosit : mencegah kebocoran darah spontan pada pembuluh darah
kecil dengan caraadhesi, sekresi, agregasi, dan fusi (hemostasis). Sitotoksis
sebagai sel efektor penyembuhan jaringan.
3.2 Saran
Penulis
menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis
sangat mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun agar dalam
pembuatan makalah selanjutnya bisa lebih baik lagi, atas perhatiannya penulis
ucapkan terimakasih.
DAFTAR
PUSTAKA
Canadian Hemophilia Society,
What is Hemophilia ? – 1999
World Federation of Hemophilia, Hemophilia in Pictures – 1998. Copyright Indonesian Hemophilia Society – 2007 Created By Gugun
World Federation of Hemophilia, Hemophilia in Pictures – 1998. Copyright Indonesian Hemophilia Society – 2007 Created By Gugun
Price.Sylvia A & Lloraine
M.Wilson,2003. Patofisioogi klinik proses-proses penyakit vol.1.)
0 Comments
