MAKALAH DEMAM BERDARAH ( VIRUS DENGUE )

06.06

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Penyakit Demam Berdarah Dengue merupakan salah satu penyakit menular yang berbahaya dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat dan sering menimbulkan wabah. Penyakit ini pertama kali ditemukan di Manila Filipina pada tahun 1953 dan selanjutnya menyebar ke berbagai negara.

Di Indonesia DBD (Demam Berdarah Dengue) masih merupakan masalah kesehatan masyarakat. Menurut data yang diperoleh bahwa penyakit demam berdarah telah masuk ke Indonesia sekitar 36 tahun yang lalu, pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologist baru diperoleh pada tahun 1970. Di Jakarta kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969. Tahun-tahun selanjutnya kasus demam berdarah berfluktuasi jumlahnya setiap tahun dan cenderung meningkat. Demikian pula wilayah yang terjangkit bertambah luas. Dalam tahun 1997 jumlah kasus yang dilaporkan dari 27 provinsi sebnayak 31.789 orang (angka kesakitan 15,28 per 100.000 penduduk), dari jumlah kasus yang dilaporkan tersebut 705 (angka kematian 2,2%) diantarannya meninggal. Indonesia merupakan negara endemic Dengue dengan kasus tertinggi di AsiaTenggara. Pada 2006 Indonesia melaporkan 57% dari kasus Dengue dan hampir 80% kematian dengue dalam daerah Asia Tenggara (1132 kematian dari jumlah 1558 kematian dalam wilayah regional). Di Indonesia infeksi virus Dengue selalu dijumpai sepanjang tahun di beberapa kota besar di Indonesia, seperti Jakarta, Surabaya, Medan dan Bandung. Perbedaan pola klinis kejadian infeksi Dengue ditemukan setiap tahun. Perubahan musim secara global, pola perilaku hidup bersih dan dinamika populasi masyarakat (adanya perang dunia, perkembangan kota yang pesat setelah perang dan dan mudahnya transportasi) berpengaruh terhadap kejadian penyakit infeksi virus Dengue.

Demam berdarah atau demam berdarah dengue adalah penyakit febril akut yang ditemukan di daerah tropis, dengan penyebaran geografis yang mirip dengan malaria. Penyakit ini disebabkan oleh salah satu dari empat serotipe virus dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Setiap serotipe cukup berbeda sehingga tidak ada proteksi-silang dan wabah yang disebabkan beberapa serotipe (hiperendemisitas) dapat terjadi. Demam berdarah disebarkan kepada manusia oleh nyamuk Aedes aegypti. Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak spesifik (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD), dan dengue shock syndrome.

1.2 Rumusan masalah

- Mengidentifikasi profil virus Dengue secara menyeluruh

- Mengidentifikasi epidemiologi dari virus Dengue

- Mengidentifikasi patogenitas dari virus Dengue

- Mengidentifikasi jenis-jenis pemeriksaan yang terkait dengan virus Dengue

1.3 Tujuan

- Untuk mengetahui berbagai hal tentang virus Dengue yang telah lama mewabah di seluruh Negara yaitu tentang profil virus, epidemiologi, patogenitas, pemeriksaan dan berbagai hal tentang virus Dengue yang dapat bermanfaat bagi pengetahuan.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Tinjauan pustaka

a) Etiologi: Virus Dengue

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus Dengue yang termasuk kelompok B Arthtropod Borne Virus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) secara antigenik sangat mirip satu dengan lainnya, tetapi tidak dapat menghasilkan proteksi silang yang lengkap setelah terinfeksi oleh salah satu tipe. Keempat serotipe virus dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.

Gambar 1.1 Virus Dengue dengan TEM micrograph

Klasifikasi Virus

Group:Group IV ((+)ssRNA)

Family:Flaviviridae

Genus:Flavivirus

Species:Dengue virus

§ Morfologi

Virus Dengue ukurannya sangat kecil, diameternya sekitar 50 nm. Struktur morfologinya relatif sederhana. Seperti beberapa flavivirus, virus dengue dewasa terdiri dari genom single-stranded RNA yang dikelilingi oleh suatu ikosahedral atau isometric nukleokapsid. Terdiri dari 3 protein struktural yaitu protein E pada selubung luar, protein C pada kapsid dan M pada membran. Dan 7 protein non struktural yaitu NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5. Flavivirus berbentuk sferis dengan diameter 40-60 nm. Nukleokapsid berbentuk sferis dengan diameter 30 nm dan dikelilingi oleh lipid bilayer (Rice, 1996). Komposisi virion terdiri dari 6% RNA, 66% protein, 9% karbohidrat, dan 17% lipid. Protein envelope (E) dan protein membran (M) menempel dalam lapisan lipid pada C-terminal yang hidrofobik (Teo and Wright, 1997). Virion yang dikeluarkan mengandung sejumlah M prekursor (pr-M). Komposisi nukleokapsid adalah protein kapsid (protein C) dan genom dengan densitas 1,30-1,31 g/ml, bahan-bahan ini dapat diisolasi setelah envelope disolubilisasi dengan deterjen nonionik (Kitayapon, 1994).

Gambar 1.2 Morfologi Virus dengue

Protein C adalah protein pertama yang dibentuk pada waktu translasi genom virus. Berat molekulnya kira-kira 13.500, kaya asam amino lisin dan arginin sehingga protein C bersifat basa. Karena sifatnya itu protein C mampu berinteraksi dengan RNA virion. Selain itu pada ujung karboksilnya, protein C terdiri dari rangkaian asam amino hidrofobik yang memungkinkan ia menempel pada membran sebelum dipecah oleh signalase pada ujung protein prM. Pada akhirnya, ujung hirofobik protein C dilepas oleh enzim protease yang dikode gen virus sesaat menjelang morfogenesis virion. Protein C merupakan salah satu protein flavivirus yang conserved, walaupun masih kurang conserved disbanding protein struktural lain.
Protein prM adalah glikoprotein dengan berat molekul 22.000 dan pecah menjadi protein M dan glikoprotein lain menjelang morfogenesis lengkap virion. Pemecahan ini tampaknya merupakan hal kritis bagi morfogenesis karena pemecahannya diikuti segera dengan naiknya titer virus aktif. Protein E di dalam sel terinfeksi dapat berada dalam bentuk heterodimer antara prM-E. Protein E berat molekulnya 51.000 – 60.000 dan dalam virion berada dalam bentuk homotrimer. Dalam rangkaian asam aminonya, protein E mempunyai 12 gugus sistein yang membentuk enam ikatan disulfida. Melihat konfigurasinya, pada protein E terdapat tiga kelompok epitop yang terpisah yaitu epitop A, B dan C. Empat serotipe virus dengue (1 hingga 4) bagiannya kira-kira 60% - 74% merupakan residu asam amino gen E merupakan pembeda antara serotipe yang satu dengan yang lainnya dan menyebabkan reaksi antibody.

Gambar 1.3 Struktur protein virus Dengue

b) Epidemiologi

Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke-18 seperti yang dilaporkan oleh David Bylon, dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal sebagai penyakit demam lima hari (vijfdaagse koorts) kadang juga disebut sebagai demam sendi (knokkel koorts). Disebut demikian karena demam yang terjadi menghilang dalam 5 hari disertai dengan nyeri pada sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala.

Di Indonesia, pertama sekali dijumpai di Surabaya pada tahun 1968 dan kemudian disusul dengan daerah-daerah yang lain. Jumlah penderita menunjukkan kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun, dan penyakit ini banyak terjadi di kota-kota yang padat penduduknya. Akan tetapi dalam tahun-tahun terakhir ini, penyakit ini juga berjangkit di daerah pedesaan.

Berdasarkan penelitian di Indonesia dari tahun 1968-1995 kelompok umur yang paling sering terkena ialah 5 – 14 tahun walaupun saat ini makin banyak kelompok umur lebih tua menderita DBD. Saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25/100.000 penduduk, namun angka kematian telah menurun bermakna < 2%

Gambar 1.4 Penyebaran infeksi virus dengue di dunia tahun 2006. Merah : epidemic dengue, Biru : nyamuk Ae.aegypti

c) Patogenitas

Virus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup. Maka demi kelangsungan hidupnya virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai penjamu terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Beberapa faktor resiko yang dilaporkan pada infeksi virus dengue antara lain serotipe virus, antibodi dengue yang telah ada oleh karena infeksi sebelumnya atau antibodi maternal pada bayi, genetic penjamu, usia penjamu, resiko tinggi pada infeksi sekunder, dan resiko tinggi bila tinggal di tempat dengan 2 atau lebih serotipe yang bersirkulasi tinggi secara simultan.

Ada beberapa patogenesis yang dianut pada infeksi virus dengue yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection), teori virulensi, dan hipotesis antibody dependent enhancement(ADE). Hipotesis infeksi sekunder menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai resiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/berat. Antibodi heterolog yang ada tidak akan menetralisasi virus dalam tubuh sehingga virus akan bebas berkembang biak dalam sel makrofag. Hipotesis antibody dependent enhancement (ADE) adalah suatu proses dimana antibodi non netralisasi yang terbentuk pada infeksi primer akan membentuk kompleks antigen-antibodi dengan antigen pada infeksi kedua yang serotipenya heterolog. Kompleks antigen-antibodi ini akan meningkatkan ambilan virus yang lebih banyak lagi yang kemudian akan berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel monosit. Teori virulensi menurut Russel, 1990, mengatakan bahwa DBD berat terjadi pada infeksi primer dan bayi usia < 1 tahun, serotipe DEN-3 akan menimbulkan manifestasi klinis yang berat dan fatal, dan serotype DEN-2 dapat menyebabkan syok. Hal-hal diatas menyimpulkan bahwa virulensi virus turut berperan dalam menimbulkan manifestasi klinis yang berat.

Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis infeksi sekunder yang dirumuskan oleh Suvatte tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekuder oleh tipe virus dengue yang beralinan pada seorang pasien, respon antibody anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer antibody IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat etrdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi system komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravascular ke ruang ekstravaskular. Perembesan plasma ini terbeukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan asidosis dan anoksia yang dapat berakhir dengan kematian.

Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi komplemen dapat juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosine difosfat) sehingga trombosit melekat satu sama lain. Adanya trombus ini akan dihancurkan oleh RES (retikuloendotelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit juga menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulasiintravskular deseminata yang ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation product) sehingga terjadi penurunan factor pembekuan. Agregasi trombosit juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfunsgi baik. Di sisi lain aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi perdarahan massif pada DBD disebabkan oleh trombositopenia, penurunan factor pembekuan (akibat koagulasi intravascular deseminata), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.

d) Manifestasi klinik

Manifestasi dari penyakit ini dapat berupa gejala demam yang tidak khas, demam dengue, atau demam berdarah dengue, dan kondisi terberat adalah demam berdarah dengue dengan syok.

Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4 – 6 hari (rentang 3 – 14 hari) timbul gejala awal seperti : nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah.

Demam dengue

Merupakan penyakit demam akut selama 2 – 7 hari. Ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut :

• Nyeri kepala

• Nyeri retro-orbital

• Mialgia / atralgia

• Ruam kulit

• Tanda-tanda perdarahan (petekie atau uji bendung positif)

• Penurunan jumlah sel darah putih

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakan bila semua hal di bawah ini :

• Demam atau riwayat demam akut, antara 2 – 7 hari

• Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :

- Uji bendung positif

- Petekie (bintik-bintik kemerahan di lipat tangan atau kaki), ekimosis (kemerahan pada kulit dengan batas tidak tegas) atau purpura (kemerahan atau ungu pada kulit yang tidak hilang pada tekanan)

Petekie
- Perdarahan mukosa (tersering epitaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain

- BAB berdarah atau BAB hitam

• Trombositopenia ( trombosit < 100.000 / ul )

• Terdatap tanda-tanda kebocoran plasma (minimal satu ) :

- Peningkatan Ht >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin.

- Penurunan Ht > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia

Sindroma Syok Dengue (SSD)

Seluruh kriteria diatas ditandai dengan DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (< 20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

e) Pemeriksaan

LABORATORIUM

Pemeriksaan rutin dapat dilakukan berupa pemeriksaan : haemoglobin, hematokrit, leukosit, dan trombosit. Pemeriksaan antibodi yang lebih spesifik adalah IgG dan IgM dengue.

• Trombosit : umumnya terdapat penurunan pada hari ke 3 – 8. Angka trombosit kurang dari 100.000 merupakan indikasi untuk perawatan.
• Hematokrit : kebocoran plasma menyebabkan pengentalan dari darah, ditentukan dengan peningkatan kadar hematokrit yaitu > 20% yang biasanya terjadi pada hari ke 3.

• Faktor pembekuan darah (PT, aPTT) : akan meningkat apabila di curigai sudah terjadi fase perdarahan.

• Ureum/kreatinin : merupakan pemeriksaan fungsi ginjal, dapat terjadi peningkatan akibat perdarahan yang hebat tanpa terapi yang adekuat.
• Elektrolit : melihat kekurangan cairan dalam tubuh akibat demam yang berkepanjangan dan asupan cairan yang kurang.

• Golongan darah : apabila diperlukan tambahan darah akibat pendarahan yang cukup banyak.

Pemeriksaan antibodi IgG dan IgM yang spesifik berguna dalam diagnosis infeksi virus dengue. Kedua antibodi ini muncul 5-7 hari setelah infeksi. Hasil negatif bisa saja muncul mungkin karena pemeriksaan dilakukan pada awal terjadinya infeksi. IgM akan tidak terdeteksi 30-90 hari setelah infeksi, sedangkan IgG dapat tetap terdeteksi seumur hidup. IgM yang positif memiliki nilai diagnostik bila disertai dengan gejala yang mendukung terjadinya demam berdarah. Pemeriksaan IgG dan IgM ini juga bisa digunakan untuk membedakan infeksi dengue primer atau sekunder.

• IgM : terdeteksi setelah hari ke 3 – 5, meningkat sampai minggu ke-3 dan menghilang setelah hari ke 60-90.

• IgG : pada infeksi primer terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan infeksi sekunder terdeteksi pada hari ke 2.

Dengue primer

Dengue primer terjadi pada pasien tanpa riwayat terkena infeksi dengue sebelumnya. Pada pasien ini dapat dideteksi IgM muncul secara lambat dengan titer yang rendah.

Dengue Sekunder

Dengue sekunder terjadi pada pasien dengan riwayat paparan virus dengue sebelumnya. Kekebalan terhadap virus dengue yang sama atau homolog muncul seumur hidup. Setelah beberapa waktu bisa terjadi infeksi dengan virus dengue yang berbeda. Pada awalnya akan muncul antibodi IgG, sering pada

masa demam, yang merupakan respon memori dari sel imun. Selain itu juga muncul respon antibodi IgM terhadap infeksi virus dengue yang baru.

Untuk mudahnya bisa dilihat pada tabel di bawah :

Selain itu juga bisa digunakan rasio IgM/IgG. Rasio > 1,8 lebih mendukung infeksi dengue primer, sedangkan raso ≤ 1,8 lebih ke arah infeksi dengue sekunder.

Pemeriksaan Non Struktural 1 (NS1) ditujukan untuk mendeteksi virus dengue lebih awal. Virus dengue memiliki 3 protein structural dan 7 protein non structural. NS1 adalah glikoprotein non structural yang diperlukan untuk kelangsungan hidup virus.

Keuntungan mendeteksi antigen NS1 yaitu untuk mengetahui adanya infeksi dengue pada penderita tersebut pada fase awal demam, tanpa perlu menunggu terbentuknya antibodi.

Dengan demikian kita dapat segera melakukan terapi suportif dan pemantauan pasien . Hal ini tentunya akan mengurangi risiko komplikasi seperti demam berdarah dengue dan dengue shock syndrome yang dapat berakibat kematian.

Pemeriksaan Dengue NS1 Antigen sebaiknya dilakukan pada penderita yang mengalami demam disertai gejala klinis infeksi virus dengue (pada hari 1-3 mulai demam) untuk mendeteksi infeksi akut disebabkan virus dengue.

Menurut Dr.Aryati,dr, MS, Sp.PK(K), positivitas dan kadar Ag NS1 Dengue tertinggi pada hari-hari awal demam dan akan menurun dengan bertambahnya hari demam, sehingga sebaiknya dilakukan sebelum hari keempat demam.

f) Pengobatan

Pengobatan penderita Demam Berdarah adalah dengan cara:

- Penggantian cairan tubuh.

- Penderita diberi minum sebanyak 1,5 liter -2 liter dalam 24 jam (air the dan gula sirup atau susu).

- Gastroenteritis oral solution/Kristal diare yaitu garam elektrolit (oralit), kalau perlu 1 sendok makan setiap 3-5 menit. Sampai saat ini obat untuk membasmi virus dan vaksin untuk mencegah penyakit Demam Berdarah belum tersedia.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

· Virus Dengue termasuk dalam kelompok B arthropode-borne virus (arbovirus) dan sekarang dikenal dengan genus flavivirus, famili Flaviviridae. Di Indonesia sekarang telah dapat diisolasi 4 serotipe yang berbeda namun memiliki hubungan genetik satu dengan yang lain, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Ternyata DEN-2 dan DEN-3 merupakan serotipe yang paling banyak sebagai penyebab.

· Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke-18 seperti yang dilaporkan oleh David Bylon, dokter berkebangsaan Belanda.

· Ada beberapa patogenesis yang dianut pada infeksi virus dengue yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection), teori virulensi, dan hipotesis antibody dependent enhancement(ADE).

· Pemeriksaan rutin dapat dilakukan berupa pemeriksaan : haemoglobin, hematokrit, leukosit, dan trombosit. Pemeriksaan antibodi yang lebih spesifik adalah IgG dan IgM dengue serta pemeriksaan NS1

· Pengobatan penderita Demam Berdarah adalah dengan cara:

- Penggantian cairan tubuh.

- Penderita diberi minum sebanyak 1,5 liter -2 liter dalam 24 jam (air the dan gula sirup atau susu).

Daftar Pustaka

Anonym,2009,Demam Dengue, adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/demam-dengue.pdf

Anonym,2012, Pemeriksaan NS1 Dengue Pada Penderita Demam, http://infosehat09hartonoprasetyo.wordpress.com/2012/10/23/pemeriksaan-ns1-dengue-pada-penderita-demam/

Keri Lestari,2007, Epidemiologi Dan Pencegahan Demam Berdarah Dengue (DBD) Di Indonesia, K Lestari, FFU Padjadajaran-Jatinangor - Jurnal Farmaka, 2007 - farmasi.unpad.ac.id

Dinkes,_____,Demam Berdarah Dengue,http://dinkes.tasikmalayakota.go.id/index.php/informasi-penyakit/180-demam-berdarah-dengue.html

Andimblitar,2010,Biomolekuler Virus Dengue, http://andimblitar.blogspot.com/2010/09/biomolekuler-virus-dengue.html

Setianingsih Maria,2009,Virus Dengue, http://mariaryoma.blogspot.com/2009/03/virus-dengue.html