03.33
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar
Belakang
Delapan puluh persen dari semua bilirubin
yang berasal dari metabolisme hemoglobin dilepaskan dari sel-sel darah merah
makin uzur. Hemoglobin dilepaskan dari sel darah
merah akan diubah ke unconjugated (juga disebut tidak langsung) bilirubin dalam
sistem reticuloendothelial. Produksi harian
unconjugated bilirubin 250-350 mg. Karena ini
adalah air bilirubin tidak larut, hal itu harus diangkut ke hati terikat dengan
albumin. Beredar paruh unconjugated bilirubin
yang <5 menit. Dalam hati, bilirubin unconjugated ditransfer dari albumin
ke hepatosit mana ia dikonjugasikan dengan asam glucuronic. Conjugated bilirubin (juga disebut langsung) kemudian
dibuang dalam empedu dan diangkut ke usus. Conjugated
bilirubin pada dasarnya tidak ada dari darah orang yang sehat. Dalam ileum distal dan kolon, bakteri rahasia conjugated
bilirubin untuk stercobilinogen. Sebagian
kecil adalah portal diserap ke sirkulasi dan diekskresikan dalam urin sebagai
urobilinogen. Jalur metabolisme ini account untuk
terdeteksi bilirubin dalam plasma yang sehat individu.
Bilirubin adalah salah satu hasil dari agregasi sel darah merah.
Bilirubin ada dua macam: bilirubin direk dan bilirubin indirek. Metabolisme
bilirubin indirek menjadi bilirubin direk terjadi di hati (hepar). Dengan
melihat hasil laboratorium bilirubin direk dan indirek, kita bisa memperkirakan
di mana letak kelainannya. Bila bilirubin indirek yang meningkat, maka
kelainannya terletak pre hepatal (sebelum masuk dan di metabolisme di hepar).
Kasus ini misalnya pada kelainan darah, yaitu adanya penghancuran sel-sel darah
yang meningkat. Atau karena penyebab intra hepatal, contohnya pada kasus
hepatitis, yaitu peradangan pada jaringan hati dengan berbagai sebab, misalnya
karena virus, bakteri, dan zat kimia. Adanya peradangan menggangu tugas hati
untuk mengubah bilirubin indirek menjadi bilirubin direk. Bila bilirubin direk
yang meningkat maka penyebabnya post hepatal, yaitu bendungan pada saluran
empedu. Saluran empedu ini akan membuang bilirubin ke dalam usus dan akan
dikeluarkan dari tubuh melalui feses.
Jika jumlah bilirubin yang agak
ditinggikan (biasanya <6 mg / dl) dan kurang dari 20% adalah conjugated
(langsung: total rasio <0,2), diagnosis yang paling mungkin adalah sindrom
Gilbert atau hemolisis. Sindrom Gilbert mempengaruhi ~ 5% dari populasi dan
menyebabkan ringan hyperbilirubinemia karena gangguan
UDP-glucuronyltransferase. Kemungkinan lain termasuk tidak efektif
erythropoiesis, resorpsi hematom besar, emboli paru dengan infark, Crigler-Najjar
syndrome, penyakit kuning neonatal, dan shunts. Karena air unconjugated
bilirubin tidak larut dan terikat dengan albumin, pasien tersebut tidak
memiliki bilirubinuria. Pengujian urin untuk bilirubin adalah cara sederhana
untuk menentukan apakah bilirubin tinggi unconjugated atau conjugated.
Pada orang dewasa, sakit
kuning berkembang dalam 70% kasus hepatitis akut A, 33 - 50% kasus hepatitis B
akut dan 20 - 33% kasus hepatitis akut C. Puncak bilirubin yang biasanya <15
mg / dL viral hepatitis; hanya 10% dari pasien mengalami bilirubin> 15 mg /
dL dan hanya 4% memiliki nilai> 20 mg / dL. Bilirubin peaks a week later
than ALT and AST and then gradually decreases. Puncak bilirubin seminggu
kemudian daripada ALT dan AST dan kemudian secara bertahap berkurang. In adults
with viral hepatitis, bilirubin remains increased for 30 +/- 20 days after peak
concentrations are reached. Pada orang dewasa dengan virus hepatitis, bilirubin
tetap meningkat selama 30 + / - 20 hari setelah konsentrasi mencapai puncak. Di
sekitar sepertiga dari orang dewasa dengan infeksi virus hepatitis B, penyakit
kuning tetap tinggi lebih dari 6 minggu. Significantly elevated bilirubin is
uncommon in toxic and ischemic hepatic injury. Bilirubin meningkat secara
signifikan lazim dalam hati iskemik beracun dan cedera.
Bilirubin terdiri dari rantai terbuka empat Pirola-seperti cincin (tetrapyrrole). Dalam heme, sebaliknya, empat cincin yang terhubung ke cincin yang
lebih besar, yang disebut porfirin cincin. Bilirubin yang sangat mirip dengan pigmen phycobilin digunakan oleh ganggang tertentu untuk
menangkap energi cahaya, dan pada pigmen Fitokrom digunakan oleh tanaman untuk merasakan cahaya.
Semua ini mengandung rantai terbuka empat pyrrolic berdering.
Timbunan bilirubin (zat/komponen yang berasal
dari pemecahan hemoglobin dalam sel darah merah) di bawah kulit akan membuat
kulit bayi terlihat kuning. Perlu diketahui, pada saat masih dalam kandungan,
janin membutuhkan sel darah merah yang sangat banyak karena paru-parunya belum
berfungsi. Sel darah merah inilah yang bertugas mengangkut oksigen dan nutrien
dari ibu ke janin melalui plasenta. Nah, sesudah ia lahir, paru-parunya
berfungsi, sehingga sel darah merah ini tidak dibutuhkan lagi dan dihancurkan.
Bilirubin alias pecahan hemoglobin ini
bermacam-macam sifatnya, ada yang indirect, direct, dan bebas. Yang indirect
atau belum diolah adalah bilirubin yang terikat albumin sebagai zat
pengangkutnya. Ia akan dibawa ke hati untuk diproses menjadi bilirubin direct.
Bilirubin direct ini lalu disimpan di kantong empedu. Namun demikian, kadang
tidak semua hasil pemecahan hemoglobin bisa diikat oleh albumin dan dibawa ke
hati. Bagian yang tidak terangkut inilah yang disebut bilirubin bebas.
1.2
Rumusan Masalah
Adapun masalah
yang akan dibahas yaitu sebagai berikut :
1.
Apa yang dimaksud dengan bilirubin?
2. Berapakah kadar biliubin dan nilai normal bilirubin di
dalam tubuh?
3. Bagaimana cara pemeriksaan bilirubin?
4. Bagaimana
tinjauan klinis dari bilirubin?
1.3
Tujuan
Penulisan
Tujuan yang ingin dicapai pada penulisan makalah ini adalah
sebagai berikut :
1. Untuk
mengetahui apa yang dimaksud bilirubin.
2. Untuk kadar
biliubin dan nilai normal bilirubin di dalam tubuh.
3. Untuk
mengetahui cara pemeriksaan bilirubin.
4. Untuk
mengetahui tinjauan klinis dari bilirubin.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1
Pengertian bilirubin
Bilirubin (sebelumnya disebut sebagai hematoidin) adalah produk
rincian kuning normal heme katabolisme. Heme ditemukan di hemoglobin, sebuah komponen utama sel darah merah.
Bilirubin diekskresi dalam empedu, dan tingkat meningkat pada penyakit tertentu. Hal ini bertanggung jawab atas warna kuning memar dan perubahan warna kuning pada penyakit kuning.
Bilirubin adalah pigmen kuning yang dihasilkan oleh pemecahan
hemoglobin (Hb) di dalam hati (liver). Bilirubin dikeluarkan melalui empedu dan
dibuang melalui feses. Bilirubin dalam darah terdiri dari dua bentuk, yaitu
bilirubin direk dan bilirubin indirek. Bilirubin direk larut dalam air dan
dapat dikeluarkan melalui urin. Sedangkan bilirubin indirek tidak larut dalam
air dan terikat pada albumin.
Bilirubin
adalah suatu pigmen yang terdiri dari senyawa tetrapirol yang larut dalam lemak
yang berasal dari pemecahan enzimatik dari gugus heme dari berbagai hemoprotein
yang beresal dari seluruh tubuh .sumber utama dari bilirubin adalah dari
pemecahan hemoglobin dari pembentukan sel darah merah yang tidak sempurna
(inaffective eryropoesis) dalam sumsum tulang. Bilirubin yang berasal dari
katabolisme hemoglobin terutama diproduksi dalam jaringan RES lain. Di samping
heme yang berasal dari hemoglobin sebagian kecil dari bilirubin berasal dari
pemecahan heme bebas atau sitokrom yang mengandung heme yang di ubah menjadi
bilirubin sel-sel hati
2.2 Macam –
macam bilirubin
- Bilirubin total, direct dan indirect.
Pemeriksaan bilirubin direct dan
indirect ini digunakan untuk menentukan lokasi gangguan aliran darah, apa kah
berada di lokasi sebelum, dalam, atau sesudah organ hati)Batas normal bilirubin
total: 0,3-1 mg/l. Bila lebih tinggi dari normal, kemungkinan terjadi
penyumbatan atau gangguan aliran bilirubin.
a.
Bilirubin Total
Bilirubin berasal dari
perombakan hemoglobin Bilirubin yang masuk ke hati akan dikonjugasi didalam
hati sehingga menjadi bilirubin berkonjugasi (conjugated Bilirubin) yang
disebut sebagai Bilirubin Direk. Kemudian masuk melalui ginjal sehingga
mewarnai urin. Sedangkan Bilirubin Indirek masuk mellui saluran pencernaan
sehingga mewarnai faeces.
b.
Bilirubin
Urine
Fisiologi:
Bilirubin terkonjugasi larut dalam air dan
dengan demikian dapat diekskresikan melalui urine, sebagian besar melalui
filtrasi oleh glomeruli. Tetapi jumlah bilirubin yang di ekskresi melalui urine
tidak berbanding lurus dengan bilirubin terkonjugasi dalam darah. Sebagai
contoh, pada fase permulaan dari dari hepatitis virus dapat terjadi
bilirubinuria sebelum terjadi hiperbilirubinemia
terkonjugasi. Sebaliknya pada fase penyambuhan walaupun kadar bilirubin dalam
darah masih cukup tinggi tetapi
bilirubin dalam urine mungkin sudah
negative.
Hal ini di
sebabkan karena pengaruh kadar garam empedu dalam darah. Garam empedu dapat
melepaskan ikatan antara bilirubin terkonjugasi dengan protein serum sehingga
tak terkonjugasi menjadi lebih ultrafiltrable (lebih mudah masuk urine).
Metoda
pemeriksaan :
Yang paling
sederhana adalah dengan reaksi dari fouhet yang bersifat kwalitatif.Tes
kwalitatif dari bilirubin urine ini dapat mendeteksi bilirubin urine dalam
kadar serendah 0,05 mg% .
Arti klinik
:
Bilirubin dalam urine selalu menunjukan
adanya kelainan faal hati karena urine normal tidak mengadung
bilirubin.Bilirubin urine mempunyai artti penting dalam keadaan-keadaan di
bawah ini:
a. Pemeriksaan
bilirubin urine dapat dengan cepat memastikan adanya ikterus pada kasus-kasus
di mana di curigai adanya ikterus secara klinis. Sudah lama diketahui bahwa
bilirubinuria dapat di pakai sebagai diagnose dini dari hepatitis virus karena
bilirubunia dapat mendahului ikterus
yang klinis nyata , dan mendahului kenaikan bilirubin total maupun bilirubin
terkonjugasi.
Tidak adanya
bilirubinuria pada kasus yang mangalami ikterus menuunjukan bahwa tidak ada
penyakit hati (acholuric jaundice), karena hanya bilirubin direk yang masukke
dalam urine . tetapi kadang-kadang ddidapatkan juga keadaan di mana pada suatu
bilirubinemia tak terkonjugasi (misalnya karena hemolisis )terjadi
bbilirubinuria.
2.3
Sumber bilirubin
Menurut penyelidikan pada orang normal sumber
dari bilirubin adalah:
-
70% dari eritrosit (80-120 hari setelah sintesa heme).
-
10% dari ineffective erythropoesis (yang di sebut sebagai “shunt
pathway” karena terbentuk lebih dini yaitu beberapa jam sampai 5 hari setelah
sintesa heme).
-
20% dari sumber-sumber lain
(heme yang bukan dari hemoglobin) terutama dalam hati.
Sehubungan dengan bilirubin yang berasal dari eritropoesis yang
tak sempurrna dikenal dua macam hyperbilirubinea yaitu:
-Primary shunt hyperbilirubinemia.
-secondary shunt hyperbilirubinemia, yang akan di uraikan
diuraikan di belakang.
Pigmen empedu tidak larut dalam
plasma, karena itu untuk memungkinkan transport pigmen tersebut berikatan
dengan protein terutama albumin.Dalan hati bilirubin di “uptake” oleh
selparenkim hati untuk dikonjungsikan dengan asam glukoronat dengan bantuan
enzim glukoronyl transferase yang terdapat dalam mikrosom.Sebagai donor dari
gugus glukoronil adalah uridine Diphosphate Glukoronic Acid (UDPGA).
Bilirubin yang tak terkonjungsi tidak larut dalam air tetapi larut
dalam lemak, dank arena itu mempunyai afinitas yang kuat dengan jaringan yang
banyak mengandung lemak misalnya jaringan otak . Karena itu hyperbilirubinemia
tak terkonjungsi yang hebat dapat
menimbulkan Kern icterus terutama pada anak.
Kadar bilirubin serum merupakan hasil akhir
(resultan) antara produksi bilirubin dengan kemampuan hati untuk mengeluarkan
bilirubin tersebut.
Dalam
keadaan normal kedua factor tersebut selalu seimbang .
Ada perbedaan pokok dalam kecepatan dari
proses uptake dan konjungsi bilirubin oleh sel hati dengan kecepatan dari
proses ekskresinya ke dalam system empedu. Proses uptake dan konjungsi memiliki
kemampuan yang tidak terbatas, sedangkan proses eksresinya mempunyai kemampuan
yang terbatas (rate limited process).
2.4 Factor
Yang Menyebabkan Kenaikan Kadar Bilirubin Serum
Beberapa factor yang menyebabkan kenaikan kadar bilirubin serum
yaitu:
1. kenaikan
kadar bilirubin tak terkonjungsi:
a.produksi yang berlebihan
b.gangguan uptake
c.gangguan konjungsi
2. Kenaikan
kadar bilirubin terkonjungsi :
a. Gangguan ekskresi intraheparik
b. Gangguan ekskresi
bilirubin ekstrahepatik
3. kenaiakan kadar kedua jenis bilirubin akibat kebocoran
bilirubin dari dalam sel – sel ductuli yang rusak kembali ke dalam darah.
Penyebab meningkatnya bilirubin:
Bilirubin Indirect
1. Hemolisis
Hemoglobinopati,
Sperositosis, Defesiensi GGPD, Auto Imunitas, Reaksi
Tranfusi.
2. Destruksi Eritrosit
Pendarahan kedalam
jaringan lunak atau rongga tubuh. Eritopoiesis yang
tidak memadhi, anemia
pernisiosa, penyerapan sel hatikurang baik.
Bilirubin Direct
1. Keruskan Intra Hepatik
Hepatitis Viral, Hepatitis ol alhohol,
sirosis.
2. Saluran empedu ekstra hepatic tersumbat batu
empedu,karsinoma,kantung empedu,stikura saluran empedu oleh radang/salah tindak
bedah.
Ikterus berarti gejala kuning karena
penumpukan bilirubin dalam aliran darah yang menyebabkan pigmentasi kuning pada
plasma darah yang menimbulkan perubahan warna pada jaringan yang memperoleh
banyak aliran darah tersebut. Jaringan permukaan yang kaya elastin seperti
sklera dan permukaan bawah lidah biasanya pertama kali menjadi kuning.Ikterus
biasanya baru dapat dilihat kalau kadar bilirubin serum mencapai 2 - 3 mg/dl.
Kadar bilirubin serum normal 0,3 – 1 mg/dl.
Pada suatu penyakit hati dapat timbul lebih dari suatu factor sekaligus, bahkan ketiga – tiganya dapat
terjadi bersama – sama.
2.5 Metode
pemeriksaan :
Bilirubin serum diperiksa dengan
reaksi diazo berdasarkan reaksi antara bilirubin dengan reagensia diazo
(reagensia dari ehrich) yang mengahasilkan azobilirubin yang berwarna merah
muda. Intensitas warna yang timbul sebanding dengan kadar bilirin dan diukur
secara spektrofotometrik. Reaksi ini ditemukan oleh hijman van den bergh,
tetapi sekarang banyak dilakukan modifikasi dari metode tersebut, misalnya
metode dari malloy evelyn, metode dari Wooton dan sebagainya.
Yang terkonjugasi (conjugate) dapat
bereaksi langsung dengan reagens diaso dank arena itu sering disebut dengan
Bilirubin Direk, sedangkan yang tak terkonjugasi (unconjugated) tidak dapat
langsung bereaksi dengan reagens diazo dan supaya dapat bereaksi harus
ditambahkan methanol dulu. Dengan demikian pada suatu contoh serum, bilirubin
yang tertukar setelah penambahan methanol denagan reagens diazo adalah dari kedua jenis bilirubin atau
bilirubin total. Karena itu bilirubin total sering disebut dengan istilah
bilirubin indirek. Karena adajuga yang mengartikan bilirubin indirek sebagai
bilirubinyang tak terkonjugasi, maka untuk tidak menimbulkan kesalahan
pengertian sebaiknya istilah bilirubin direk dan indirek tidak dipakai lagi dan
dipakai istilah yang lebih jelas yaitu: bilirin terkonjugasi , bilirubin tak
terkonjugasi dan bilirubin total.
Suatu pemeriksaan yang lebih sederhana
tetapi sekarang sudah tidak banyak dilakukan lagi adalah pemeriksaan indeks
ikterus. Pemeriksaan ini sangat kasar, dan dilakukan atas dasar warna kuning
yang terjadi pada serum karena adanya hemobilirubin yang kemudian dibandingkan
dengan larutan kalium dikromat standar.
Ketidak
telitian dari tes ini disebabkan oleh intensitas warna dari serum tidak
berbanding lurus dengan bilirubin yang ada di dalamnya. Pemeriksaan ini hanya
dilakukan pada laboraturium yang tidak dapat melakukan pemeriksaan dengan
reaksi diazo.
Nilai normal:
-
Bilirubin terkonjugasi : sampai 0,4 mg %
-
Bilirubin terkonjugasi : sampai 0,7 mg %
-
Bilirubin total : sampai 1,1 mg %
-
Indeks ikterus 4 – 6 u.
2.6 Beberapa
kadar Kadar bilirubin yaitu :
1.
Kadar
bilirubin total:
Kadar bilirubin total bukanlah suatu petunjuk yang peka dari
adanya penyakit hati, hal ini disebabkan karena kemampuan cadangan hati untuk
membersihkan bilirubin dari darah sangat besar, sedikitnya tiga kali lipat dari
jumlah rata-rata sehari-hari. Tingginya harga bilirubin total tidak mempunyai
nilai yang khas untuk jenis tertentu dara ikterus. Hanya pada keadaan tertentu
terdapat nilai – nilai yanh diperoleh secara empirik yang dapt dikaitkan dengan
keadaan – keadaan klinik tertentu misalnya :
-
Ikterus yang jelas (klinikal jaundice) terjadi bila kadar
bilirubin total lebih dari 2 mg %.
-
Hemolisis tanpa penyulit bendungan empedu jarang sekali
menimbulkan kenaikan kadar bilirubin total lebih dari 5 mg %.
-
Bendungan saluran empedu ekstarhepatik akibat adanya keganasan
umumnya menyebabkan kenaikan kadar bilirubin
total di atas 10 mg %, sedangkan
bendungan karena batu jarang mencapai harga setiggi itu kecuali bila disertai
infeksi (cholangitis).
-
Pada hepatitis virus ternyat tidak selalu didapatkan hubungan
antara tingginya kadar bilirubin total dengan luasnya kerusaan hati. Sebagai
contoh, bisa terjadi hepatitis akut fulminan tanpa kenaikan bilirubin total
yang berati . walaupun begitu pada umumnya semakin tinggi kadar bilirubin total
semakin luas kerusakan yang terjadi dan makin lama waktu penyembuhanya.
-
Pada kadar bilirubin total di atas 3 mg % pemeriksaan radiologic
dari system empeduumumnya tak akan menimbulkan visualisasi dari saluran atau
kandung empedu kecuali pada gangguan fungsional dari eksresi empedu tertentu
(misalnya Sindroma Rotor dll)
Kenaikan bilirubin total pada puasa
Dengan puasa selama 48 jam pada orang normal rata-rata akan
terjadi kenailkan kadar bilirubin total sebesar 240%. Pada penderita-penderita
dengan penyakit hati kenaikan kadar bilirubin total ini masih belum jelas,ada
kemungkinan karena pembentukan bilirubin yang meningkat di samping terdapat
penurunan kemampuan ekstrasi bilirubin oleh
sel-sel hati .
Kenaikan kadar bilirubil total tersebut dapat dicegah dengan
pemberian makanan. Beberapa penyelidik
menemukan bahwa pada penderita sindroma Gilbert yang berpuasa, kenaikan
yang terjadi pada orang normal yang berpuasa.
Hal-hal yang berhubungan denagn keadaan ini yang perlu mendapat
perhatian dalam klinik adalah adanya peningkatan kadar bilirubin total yang dapat
menyebabkan ikterus, misalnya pada:
-
Orang-orang yang di puasakan untuk persiapan operasi
-
Penderita hiperemisis gravidarum
-
Pylorostenosis congenita.
2.
Kadar
Bilirubin Terkonjugasi:
Beberapa penyebab dari kenaikan
bilirubin terkonjugasi adalah:
1. Ganguan eksresi bilirubin intrahepatik
a. Gangguan
yang bersifat familial atau menurun
(herediter ):
- Sindroman Dubin Johnson dan Rotor
-Recurrent (benign) intrahepatic
cholestatis
-cholestatis pada kehamilan
(cholestaisnjaundice of pregnancy).
b.
gangguan yang di dapat (acquired):
-Nekrosis hepatoseluler (karena virus
atau obat)
-Cholestatis intrahepatik (karena virus
atau obat)
2. Obstruksi
saluran empedu ekstrahepatik:
Mungkin menjadi pertanyaan , mengapa suatu nekrosis hepatoseluler
l menyebabkan kenaikan kadar bilirubin terkonjugasi seperti pada cholestatis
dan bukan hanya kadar bilirubin tak terkonjugasi yang meningkat karena terdapat
suatu gangguan uptake dan konjugasi?seperti yang telah di uraikan di atas hal
tersebut di sebabkan karena proses uptake dan konjugasi bilirubin adalah suatu
proses yang non rate limiting bahkan pada suatu nekrosis yang luas sekalipun
(kecuali bila ada gangguan proses uptake atau konjugasi primer sudah ada
).Sedangkan proses ekskresi bilirubin adalah rate limiting. Akibat-nya pada
nekrosis hepatoselluler gangguan ekskresi bilirubin lebih besar di bandingkan
dengan gangguan uptake serta konjugasi dan terjadi bilirubinemia terkonjugasi
seperti yang nampak pada cholestasis.
Kenaikan kadar bilirubin terkojugasi selalu menunjukan kelainan
faal hati dan di samping itu bilirubin terkojugasi dapat menjadi petunjuk yang
cukup peka untuk menunjukan adanya kelainan hati ringan.
Pada 30-50 %dari penderita penyakit hati di mana bilirubin total
masih normal, ternyata sudah di dapatkan adanya kenaikan bilirubin
terkonjugasi, misalnya pada:
- cirrhosis hepatis
- hepatitis
- payah jantung kongestip
- keganasan hatimetastatik.
Umumnya di ambil batas kadar bilirubin terkojugasi sebesar 0,4
mg%.penderita dengan bilirubin terkonjugasi lebih dari 0,4 mg% kemungkinan
menderita penyakit hati walaupun bilirubin total kadarnya masih normal. Di
samping itu menunjukan adanya penyakit hati maka kadar bilirubin terkonjugasi
dapat pula di pakai untuk menyingkirkan adanya kelainan hati pada penderita
dengan ikterus. Bila harga bilirubin terkonjugasi kurang dari 20% bilirubin
total berarti hiperbilirubinemia tersebut bukan karena penyakit hati.
3.
Kadar bilirubin tak terkonjugasi:
Hiperbilirubinemia tak terkojugasi dapat
di ketahui dari harga bilirubin terkojugasi yang kurang dari 20% dari kadar
bilirubin total yang lebih dari 1,2 mg% (21)
Hiperbilirubinemia
tak terkonjugasi terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut :
A. Produksi bilirubin yang berlebihan:
-
hemolisis
-
primary shunt hyperbiirubinemia
- p
u a s a
B. Kemampuan hati untuk mengekstrasi bilirubin
dari darah menurun :
-
Sindroma Gilbert : gangguan konjugasi dan uptake dari bilirubin
-
congenital non hemolytic jaundice :aktivitas glukoronil
transferase tidak ada. Terdiri dari 2 macam:
-
tipe 1 (sindroma Cringgler
Najjar)
-
tipe 2 (sindroma Arias)
-
hiperbilirubinemia neonatal : karena pembentukan enzim glukoronil
transferase belum sempurna atau
karena adanya bahan-bahan penghambat
aktivitas dari enzim tersebut.
Selain itu ternyata beberapa obat tertentu dapat menghambat uptake
serta konjugasi dar bilirubin sehingga timbul hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi yang bersifat sementara, misalnya BSP, ICG, Rose Bengal, Kontras
untuk kandung empedu, Rifamfisin dan lain-lain.
2.7
Mekanisme gangguan metabolisme bilirubin :
Over produksi, Penurunan ambilan hepatic, Penurunan konjugasi
hepatic, Penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi
intrahepatik atau obstruksi mekanik ekstrahepatik) :
1.
Over produksi,
Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah
yang sudah tua atau yang mengalami hemolisis akan meningkatkan produksi
bilirubin. Penghancuran eritrosit yang menimbulkan hiperbilirubinemia paling
sering akibat hemolisis intravascular (kelainan autoimun, mikroangiopati atau
hemoglobinopati) atau akibat resorbsi hematom yang besar. Ikterus yang timbul
sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer bilirubin berlangsung
normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan sel hati.
Akibatnya bilirubin tak terkonjugasi meningkat dalam darah. Karena bilirubin
tak terkonjugasi tidak larut dalam air maka tidak dapat diekskresikan ke dalam
urine dan tidak terjadi bilirubinuria. Tetapi pembentukkan urobilinogen
meningkat yang mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam urine feces (warna
gelap). Beberapa penyebab ikterus hemolitik : Hemoglobin abnormal (cickle sel
anemia hemoglobin), Kelainan eritrosit (sferositosis heriditer), Antibodi serum
(Rh. Inkompatibilitas transfusi), Obat-obatan.
2.
Penurunan ambilan hepatic,
Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan dengan
memisahkannya dari albumin dan berikatan dengan protein penerima. Beberapa
obat-obatan seperti asam flavaspidat, novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini.
3.
Penurunan konjugasi hepatic,
Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi peningkatan
bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini disebabkan karena defisiensi enzim
glukoronil transferase. Terjadi pada : Sindroma Gilberth, Sindroma Crigler
Najjar I, Sindroma Crigler Najjar II.
4.
Penurunan eksresi bilirubin ke dalam
empedu (akibat disfungsi intrahepatik atau obstruksi mekanik ekstrahepatik),
Gangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan
intrahepatik dan ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh
hepatosit akan menimbulkan masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi
sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia. Kelainan hepatoseluler dapat
berkaitan dengan : reaksi obat, hepatitis 1 / 3.
Bilirubin
direk merupakan pigmen empedu yang telah diambil oleh hati dan dikonjugasikan
menjadi bilirubin diglukoronid yang larut dalam air.
2.8 PATOFISIOLOGI
Kurang lebih 80 - 85 % bilirubin berasal dari penghancuran
eritrosit tua. Sisanya 15 - 20 % bilirubin berasal dari penghancuran eritrosit
muda karena proses eritropoesis yang inefektif di sumsum tulang, hasil
metabolisme proein yang mengandung heme lain seperti sitokrom P-450 hepatik,
katalase, peroksidase, mioglobin otot dan enzim yang mengandung heme dengan
distribusi luas.
A. Metabolisme
Eritrosit dalam
darah dihancurkan dalam sistem Retikulo Endotelial menghasilkan molekul Haem
yang mengandung besi. Kerangkan Haem akan diubah menjadi bilirubin. Setelah
terbentuk, bilirubin akan terikat pada albumin dalam bentuk yang tidak larut
dalam air, disebut Bilirubin Indirect (Unconjugated
Bilirubin). Bilirubin Indirect dikonjugasikan dalam hati dan terbentuklah
bilirubin yang larut dalam air, disebut Bilirubin Direct (Conjugated Bilirubin) dan diekskresikan di dalam usus melalui
saluran empedu.
Di sana
flora usus mengubahnya menjadi urobilinogen yang tak berwarna dan larut dalam
air. Urobilinogen mudah dioksidasi menjadi urobilin yang berwarna. Bagian
terbesar dari urobilinogen ke luar tubuh bersama tinja, tetapi sebagian kecil
diserap kembali dan oleh darah vena portae dikembalikan ke hati. Urobilinogen
yang demikian mengalami daur ulang, keluar lagi melalui empedu tetapi ada
sebagian kecil yang masuk sirkulasi sistemik dan kemudian urobilinogen itu
diantar ke ginjal dan ekskresi bersama urine.
B. Pemeriksaan Bilirubin Direk
Tes bilirubin direk termasuk sebagai salah satu tes fungsi hati.
Tes ini bertujuan untuk mengetahui adanya gangguan ekskresi fungsi hati dan
membantu dalam mendiferensial diagnose obstruksi bilier (bilirubin direk).
1. Pra Analitik
Pra analitik
adalah segala sesuatu yang menyangkut tentang persiapan pasien, persiapan
sampel, prinsip serta alat dan bahan yang akan digunakan dalam pemeriksaan.
a. Persiapan
Pasien
Spesimen puasa lebih disukai, tetapi puasa
yang terlalu lama dapat meningkatkan kadar bilirubin serum 1,3 kali setelah
puasa 24 jam dan 2,2 kali setelah puasa 48 jam.
b. Persiapan
Sampel
Serum atau plasma heparin boleh dgunakan.
Hindari sampel yang hemolisis dan sinar matahari langsung. Sinar matahari
langsung dapat menyebabkan penurunan kadar bilirubin serum sampai 50 % dalam
satu jam. Karena itu, serum hendaknya disimpan di tempat yang gelap, dan
pengukuran hendaknya dikerjakan dalam waktu 2 hingga 3 jam setelah pengumpulan
darah.
c. Metode
Jendrasik/Grof
d. Prinsip
Bilirubin bereaksi dengan 4-Sulfobenzenediazonium
Chloride membentuk senyawa berwarna merah (azobilirubin). Intensitas warna yang
terjadi sesuai dengan konsentrasi bilirubin yang diukur dengan photometer.
Nilai
Rujukan
Bilirubin direk : 0,05 – 0,3 mg/Dl
C.
Tinjauan
Klinis
Bilirubin
direk yang meningkat menyebabkan hiperbilirubinemia. Adanya peningkatan kadar
bilirubin direk menunjukkan adanya penyakit pada hati (liver) atau saluran
empedu. Bilirubin direk meninggi menunjukkan obstruksi bilier, hepatitis,
cirrhosis. Bila obstruksi menerus maka kedua bilirubin meninggi. Pada kerusakan
hati kronis, bilirubin direk kembali mendekati normal atau normal.
Faktor
yang berpengaruh :
1. Bilirubin
direk meninggi disebabkan karena steroid, sulfa dan obat hepatotoksik.
2. Bilirubin
direk menurun disebabkan karena sinar matahari atau ultra violet.
Peninggian
bilirubin direk dijumpai pada :
· Gangguan
transport bilirubin : Sindroma Dubin Johnson, Sindroma Rotor, Kolestasis pasca
bedah.
· Kerusakan
hepatoselluler : hepatitis virus, obat-obatan, alcohol, sirosis hati, neoplasma.
· Obstruksi
bilier ekstrahepatik : batu kandung empedu, pancreatitis, kolangitis sklerosis,
striktur bilier, neoplasma.
· Obstruksi
bilier intahepatic : obat-obatan, alcohol, sirosis hati, kolestasis pasca
bedah, sirosis hati bilier primer, atresia bilier, parasit.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Bilirubin adalah suatu pigmen yang
terdiri dari senyawa tetrapirol yang larut dalam lemak yang berasal dari
pemecahan enzimatik dari gugus heme dari berbagai hemoprotein yang beresal dari
seluruh tubuh .
Bilirubin
direk merupakan pigmen empedu yang telah diambil oleh hati dan dikonjugasikan
menjadi bilirubin diglukoronid yang larut dalam air.
Pemeriksaan
bilirubin direct dan indirect ini digunakan untuk menentukan lokasi gangguan
aliran darah, apa kah berada di lokasi sebelum, dalam, atau sesudah organ
hati)Batas normal bilirubin total: 0,3-1 mg/l. Bila lebih tinggi dari normal,
kemungkinan terjadi penyumbatan atau gangguan aliran bilirubin.
Sumber bilirubin
Menurut penyelidikan pada orang normal sumber
dari bilirubin adalah:
-
70% dari eritrosit (80-120 hari setelah sintesa heme).
-
10% dari ineffective erythropoesis (yang di sebut sebagai “shunt
pathway” karena terbentuk lebih dini yaitu beberapa jam sampai 5 hari setelah
sintesa heme).
-
20% dari sumber-sumber lain
(heme yang bukan dari hemoglobin) terutama dalam hati.
Faktor yang
menyebabkan kenaikan kadar bilirubin serum yaitu:
1. kenaikan
kadar bilirubin tak terkonjungsi:
-. produksi yang berlebihan
-. gangguan uptake
-. gangguan konjungsi
2. Kenaikan
kadar bilirubin terkonjungsi :
-. Gangguan ekskresi intraheparik
-. Gangguan ekskresi
bilirubin ekstrahepatik
3. kenaiakan
kadar kedua jenis bilirubin akibat kebocoran bilirubin dari dalam sel – sel
ductuli yang rusak kembali ke dalam darah.
B. Saran
Saran yang ingin diajukan pada
penulisan makalah ini adalah agar kita selalu menjaga pola hidup yang sehat
sehingga kita terhindar dari berbagai penyakit.
DAFTAR
PUSTAKA
Hardjoeno,
H. dkk. 2006. Interpretasi Hasil Tes
Laboratorium Diagnostik. Universitas Hasanuddin Press. Makassar.
Soemohardjo
soewignjo dr, dkk. 1983. Tes faal hati. Edisi I. penerbit. Bandung.
Surjono A.
Hiperbilirubinemia pada neonatus:pendekatan kadar bilirubin bebas. Berkala Ilmu
Kedokteran 1995;27:43- 6.
Sutedjo, A.
Y. 2007. Buku Saku Mengenal Penyakit
Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Amara Books. Yogyakarta.
Widmann, F.
K. 1989. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium Edisi 9. Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.
0 Comments
