03.31
BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR
BELAKANG
Laki-laki dewasa yang sehat tidak mempunyai atau
terdapat sedikit cairan intraperitoneal, tetapi pada wanita terdapat sebanyak
20 ml tergantung pada siklus menstruasi. Makalah ini hanya membahas asites yang
berhubungan dengan sirosis. Penanganan asites tergantung dari penyebabnya,
diuretik dan diet rendah garam sangat efektif pada asites karena hipertensi
portal. Pada asites karena inflamasi atau keganasan tidak memberi hasil.
Restriksi cairan diperlukan bila kadar natrium turun hingga < 120 mmol
perliter. Berikut lebih jauh pembahasan mengenai asites
B.
RUMUSAN MASALAH
1.
Apa pengertian Asites ?
2.
Apa penyebab Asites ?
3.
Bagaimana gejala Asites ?
4.
Bagaimana pemeriksaan Asites ?
5.
Bagaimana cara pengobatan Asites ?
BAB II
PEMBAHASAN
A.
PENGERTIAN ASITES
Asites adalah pengumpulan cairan di dalam rongga perut. Asites merupakan peningkatan
·
Asites dapat terjadi melalui beberapa mekanisme,
diantaranya :·
Peningkatan tekanan hidrostatik : Sirosis, oklusi vena hepatika (sindrom Budd-Chiari),obstruksi vena cava inferior, perikarditis konstriktif, penyakit jantung kongestif.·
Peningkatan tekanan hidrostatik : Sirosis, oklusi vena hepatika (sindrom Budd-Chiari),obstruksi vena cava inferior, perikarditis konstriktif, penyakit jantung kongestif.·
·
Penurunan tekanan osmotik koloid : Penyakit hati
stadium lanjut dengan gangguan sintesis protein, sindrom nefrotik, malnutrisi, protein
lossing enteropathy·
·
Peningkatan permeabilitas kapiler peritoneal :
Peritonitis TB, peritonitis bakteri, penyakit keganasan pada peritonium.·
·
Kebocoran cairan di cavum peritoneal:Bile ascites, pancreatic
ascites (secondary to a leaking pseudocyst), chylous ascites, urine ascites.·
·
Micellanous : Myxedema, ovarian disease (Meigs’
syndrome), chronic hemodialysis
B.
PENYEBAB ASITES
Ada beberapa penyebab terjadinya asites atau
pengumpulan cairan dirongga perut seperti berikut ini :
Kelainan di hati
·
Sirosis, terutama yang disebabkan oleh alkoholisme
·
Hepatitis alkoholik tanpa sirosis
·
Hepatitis menahun
·
Penyumbatan vena hepatic
·
Kelainan diluar hati
·
Gagal jantung
·
Gagal ginjal, terutama sindroma nefrotik
·
Perikarditis konstriktiva
·
Karsinomatosis, dimana kanker menyebar ke rongga perut
·
Berkurangnya aktivitas tiroid
·
Peradangan pankreas.
C.
GEJALA ASITES
Jika jumlah cairan yang terkumpul tidak terlalu
banyak, biasanya tidak menunjukkan gejala.
Jumlah cairan yang sangat banyak bisa menyebabkan pembengkakan perut dan
rasa tidak nyaman, juga sesak nafas. Jumlah cairan yang sangat banyak,
menyebabkan perut tegang dan pusar menjadi datar, bahkan terdorong keluar. Pada
beberapa penderita, pergelangan kaki juga membengkak (edema).
D.
PEMERIKSAAN ASITES
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik difokuskan pada tanda-tanda
hipertensi dan penyakit hati kronik.
- Pemeriksaan fisik yang
ditemukan pada penyakit hati meliputi ikterik, palmar eritem, spindernevi.
- Pada papasi hati sulit teraba
jika terdapat asites dalam jumlah yang banyak, tapi umumnya hati membesar.
Puddlesign menunjukan terdapat sebanyak 120 ml cairan. Ketika jumlah
cairan pertoneal sebanyak 500 ml asites dapat ditunjukan dengan
pemeriksaan shiftingdulness +. Gambara gelombang cairan biasanya tidak
akurat.
- Peningkatan cairan v.jugularis
menunjukan penyebab utamanya dari jantung. Nodul kenyal pada daerah
umbilikus yang disebut sister mary joseph nodul, jarang ditemukan tetapi
umumnya menggambarkan adanya Ca peritoneal juga berasal dari keganasan
pada gaster, pankreas, atau keganasan hati primer.
- Nodul patologis supraclavicula
sebelah kiri (virchow nodul) menunjukan adanya keganasan pada daerah
abdominal bagian atas.
- Pasien dengan penyakit jantung
atau SN menunjukan anasarka.
DIAGNOSA BANDING
- Acute liver failure
- Alcoholic hepatitis
- Billiary disease
- Budd-chiari syndrom
- Cardiomyopathy dilated
- Cardiomyopathy restrictive
- Cirrhosis
- Hepatitis viral
- Hepatocellular adenoma
- Hepatorenal syndrome
- Mediterranean fever familial
- Nephrotic syndrome
- Portal hypertension
- Primary billiary cirrhosis
- Protein-losing enteropathy
PEMERIKSAAN LAB
- Cairan peritoneal harus
diperiksa untuk dihitung jumlah sel, pada albumin, kultur, total protein,
pewarnaan gram, dan sitologi untuk jenis asites yang tidak diketahui
penyebabnya.
Ø Indikasi : kebanyakan cairan asites transparan dan
kuning minimal 10000 sel darah merah / microliter memeberikan warna cairan
asites warna pink dan jaringan terdapat 20000 sel darah merah / microliter
diperkirakan berwarna emrah seperti darah. Hal ini mungkin berhubungan dengan
traumatik pungsi atau keganasan.
- Caira kemerahan yang berasal
dari traumatik pungsi berupa darah dan cairan akan membentuk bekuan.
Cairan yang non traumatik berwarna kemerahan dan tidak membentuk bekuan
karena cairan tersebut lisis. Jumlah neutrofil > 50000 sel/microliter
memberikan gambar purulent dan menunjukan infeksi.
Ø Jumlah hitung sel :
Cairan asites yang normal mengandung < 500
leukosit/microliter dan < 250 leukosit PMN / microliter. Inflamasi yang
alaindapat menyebabkan peningkatan sel darah putih. Jumlah netrofil > 250
sel / microliter menunjukan adanya hepatitis bakterial. Pada peritonitis TB dan
peritoneal Carsinomatosis terhadap predominan limfosit.
Ø SAAG
SAAG adalah pemeriksaan terbaik untuk
mengklasifikasikan asites dengan hipertensi portal (SAAG>1,1 g/dl) dan non
portal HT (SAAG<1,1 gr/dl).
Pengukuran nilai albumin berhubungan langsung dengan
tekanan portal. Spesimen harus diperoleh secara berkelanjutan.
Ø Ketepatan hasil SAAG + 97% dalam
mengklasifikasikan asites. Kadar albumin yang meningkat dan rendah menjelaskan
sifat asites transudat/eksudat.
Ø Protein total
Dulu
cairan asites dikategorikan eksudat jika jumlah protein > 0.5 g/dl,
akan tetapi ketepatan hanya 56% untuk mendeteksi penyebab eksudat.
Kadar protein total merupakan informasi tambahan pada
pemeriksaan SAAG. Peningkatan SAAG dan jumlah protein yang meningkat pada
kebanyakan kasusasites dikarenakan kongesti hati. Pada pasien-pasien dengan
asites maligna mempunyai nilai SAAG yang rendah dan kadar protein tinggi.
Ø Kultur atau pewarnaan gram
Sensitifitas kultur darah kira-kira 92 % dalam
mendeteksi pertumbuhan bakteri pada cairan asites. Pewarnaan gram
sensitifitasnya hanya 10% dalam memberikan gambaran bakteri pada peritonitis
bakterial spontan. Kira-kira diperlukan 10000 bakteri/ml agar dapat terlihat
pada pewarnaan gram. Pada peritonitis bakteri spontan nilai konsentrasi
rata-rata bakteri 1 organisme/ml.
Ø Sitologi
Pemeriksaan sitologi sensitifitasnya hanya 58-75 %
dalam mendeteksi asites maligna.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto
thorax dan abdomen
- Kenaikan diafragma dengan atau
tanpa efusi pleura simphatetik (hepatic hydrothorax) terlihat pada asites
masif. Jika terdapat lebih dari 500 ml cairan asites harus dilakukan
pemeriksaan BNO.
- Tanda-tanda beberapa tanda
asites nonspesifik seperti gambar abdomen buram, penonjolan panggul, batas
PSOAS kabur, ketajaman gambar intraabdomen berkurang. Peningkatan
kepadatan pada foto tegak, terpisahnya gambar lengkung usus halus, dan
terkumpulnya gas di usus halus.
- Tanda-tanda berikut lebih
spesifik dan dapat dipercaya. Pada 80% pasien asites, tepi lateral hati
diganti oleh dinding thorax abdomen (Hellmer sign).
Obliterasi sudut hepatik terlihat pada 80% orang
sehat. Pada pelvic penumpukan cairan pada kantung rektovesika dan dapat meluap
ke fossa paravesika. Adanya cairan memberikan gambaran kepadatan yang simetris
pada kedua sisi kantung vesika urinaria yang di sebut ”dog’s ear” atau ”mickey
mouse” appearance.
Pergeseran sekum dan kolon ascenden kearah tengah dan
pergeseran, dan pergeseran garis lemak properitoneal kelateral terlihat pada
90% dengan asites yang signifikan.
USG
- Real-time sonografi adalah pemeriksaan
cairan asites yang paling mudah dan spesifik. Volume sebesar 5-10 ml dapat
dapat terlihat. Asites yang sederhana terlihat sepertigambar yang homogen,
mudah berpindah, anechoic di dalam rongga peritoneal yang akan menyebabkan
terjadinya peningkatan akustik. Cairan asites tidak akan menggeser
organ, tetapi cairan akan berada diantara organ-organ tersebut. Akan
terlihat jelas batas organ, dan terbentuk sudut pada perbatasan antara
cairan dan organ-organ tersebut. Jumlah cairan minimal akan terkumpul pada
kantung morison dan mengelilingi hsti membentuk gsmbar karakteristik
polisiklik, ”lollipop” atau arcuate appearance di karenakan cairan
tersebut tersusn secara vertikal pada sisi mesenterium.
- Gambar sonographic tertentu
menunjukan adanya asites yang terinfeksi, inflamasi, atau adanya
keganasan. Gambar tersebut meliputi echoes internal kasar (darah), echoes
internal halus (chyle), septal multiple (peritonitis tuberkulosa,
pseudomyxoma, peritonei), distribusi cairan terlokalisir atau atipik,
gumpalan lengkung usus, dan penebalan batas antara cairan dan organ yang
berdekatan.
- Pada asites maligna lengkung
usus tidak dapat mengapung secara bebas, tetapi tertambat pada dinding
posterior abdomen, melekat pada hati atau oargan lainnya atau lengkung
usus tersebut dikelilingi oleh cairan yang terlokalisir.
- Kebanyakan pasien (95%)
dengan keganasan peritonotis mempunyai ketebalan dinding empedu
kurang dari 3mm. Penebalan kantung empedu berhubungan dengan asites jinak
pada 82 % kasus. Penebalan kantung empedu secara umum akibat sirosis dan
HT portal.
CT-Scan
Asites terlihat jelas dengan pemeriksaan CT-Scan.
Sedikit cairan asites terdapat pada ruang periheoatik kanan, ruang subhepatik
posterior (kantung morison), dan kantung douglas. Bebarapa gambar pada CT-Scan
menunjukkan adanya neoplasia, hepatik, adrenal, splenik, atau lesi
kelenjar limfe berhubungan dengan adanya massa yang berasal dari usus, ovarium,
atau pankreas, yang menunjukkan adanya asites maligna.
Pada pasien dengan asites maligna kumpulan cairan
terdapat pada ruang yang lebih besar dan lebih kecil, sementara pada pasien
dengan asites benign cairan terutama terdapat pada ruang yang lebih besar dan
tidak pada bursa omental yang lebih kecil.
PEMERIKSAAN LAIN
- Laparoskopi dilakukan jika
terdapat asites maligna. Pemeriksaan ini penting untuk mendiagnosa adanya
mesothelioma maligna.
- Parasentesis abdomen
Parasentesis abdomen adalah pemeriksaan yang paling
cepat dan efektif untuk mendiagnosa penyebab asites. Parasentesis terapetik
dilakukan untuk asites masif atau sulit disembuhkan. Pengeluaran 5 liter cairan
merupakan parasentesis dalam jumlah besar. Parasentesis total, atau pengeluaran
semua cairan asites (di atas 20 liter) dapat di lakukan secara aman. Penelitian
terakhir menunjukkan bahwa pemberian albumin 5 g/l pada parasentesis diatas 5
liter dapat menurukan komplikasi parasentesis seperti gangguan keseimbangan
elektrolit dan peningkatan serum kreatinin akibat pertukaran cairan
intravaskuler.
- Transjugular intrahepatik
portacaval shunt (TIPS)
Metode ini dilakukan dengan cara memasang paracarval
shunt dari sisi kesisi melalui radiologis dibawah anestesi lokal. Metode ini
sering digunakan untuk asites yang berulang.
DERAJAT
Secara Semikuantitatif
- Derajat 1+ terdeteksi hanya
pada pemeriksaan yang secara seksama.
- Derajat 2+ dapat mudah terlihat
tetapi dengan volume relatif sedikit.
- Derajat 3+ asites jelas tetapi
belum masif.
- Derajat 4+ asites masif.
E.
PENGOBATAN ASITES
Pembatasan pemberian Na (20-30 mEq/hr) dan diuretik
merupakan terapi standar untuk asites
dan efektif pada 95% pasien.
·
Pembatasan cairan dilakukan jika terdapat hiponatremi.
·
Parasentesis terapetik harus dipersiapkan pada pasien
yang menunjukkan adanya asites masif.
·
TIPSadalah metode radiologis yang dapat menurunkan
tekanan portal dan merupakan tindakan yang paling efektif pada pasien asites
yang resisten terhadappemberian diuretik.
Metode ini dilakukan dengan cara memasukkan jarum
panjang dari V.Jugularis kanan ke V.Hepatik. ini merupakan terapi standar pada
pasien asites berulang.
PEMBEDAHAN
Peritoneovenous shunt merupakan tindakan alternatif
pada pasien asites yang resisten terhadap pemberian obat-obatan. Penggunaan
megalymphatik shunt yang berfungsi untuk mengembalikan cairan asites ke vena.
Efek positif pemasangan shunt ini meliputi peningkatan CO, aliran darah ginjal,
FGR, volume urin, eksresi Na, dan penurunan aktivitas renin plasma dan
konsentrasi aldosteron plasma. Belum ditemukan bukti yang menunjukkan bahwa
pemasangan shunt ini dapat meningkatkan kemampuan untuk bertahan hidup. Dengan
adanya prosedur TIPS, metode ini sudah tidak terpakai.
KONSULTASI
Konsultasi dengan spesialis gastrointestinal dan atau
hepatolog diperlukan untuk pasien dengan asites, terutama pada asites yang
resisten terhadap pengobatan.
DIET
Pembatasn Na 500 mg/hr (22 mmol/hr) dapat dilakukan
dengan mudah jika pasien di rawat di RS. , akan tetapi sulit dilakukan pada
pasien rawat jalan, oleh karena itu pembatasan cairan Na sebesar 2000 mg/hr (88
mmol/hr). Pembatasan cairan tidak diperlukan kecuali jika kadar Na dibawah 120
mmol/l.
PERAWATAN LEBIH LANJUT PASIEN RAWAT INAP
·
Pantau keadaan asites jika pemakaian Na < 10
mmol/hr.
·
Pengukuran Na urin 24 jam berguna pada pasien dengan
asites yang berhubungan dengan HT portal sehingga dinilai kadar Na, respon
terhadap diuretik , dan menilai kepatuhan diet.
·
Untuk pasien asites derajat 3 dan 4 parasentesis
terapi dilakukan secara intermiten.
PERWATAN LEBIH LANJUT PASIEN RAWAT JALAN
·
Metode untuk menilai keberhasilan terapi diuretik
dilakukan dengan cara memantau berat badan dan kadar Na urin. Secara umum
pemberian diuretik harus dapat
mengurangi 300-500 g/hr pada pasien tanpa udem dan 800-1000 g/hr pada pasien
dengan udem.
·
Apabila asites mulai menghilang pemberian diuretik
harus di atur untuk menjaga pasien bebas asites.
OBAT-OBATAN PADA PASIEN RAWAT INAP/JALAN
·
Diuretik mulai diberikan pada pasien yang tidak
memberikan respon terhadap Na. Agen pertama dimulai dengan pemberian
spironolakton100 mg/hr. Penambahan loop diuretik diperluka pada beberapa kasus
dimana terjadi peningkatan natriuretik. Jika respon tidak terlihat selama 4-5
hr dosis dinaikkan sampai 400 mg/hr di tambah furosemid 160 mg/hr.
KOMPLIKASI
·
Komplikasi asites yang paling umum adalah terjadinya
peritonitis (cairan asites mengandung lekosit PMN > 250 mikrolliter).
·
Pemeriksaan fisik berulang dan pemantauan terhadap
kekenyalan abdomen merupakan cara efektif untuk memantau adanya komplikasi.
Penelitian terakhir pada 133 pasien asites nyeri
abdomen dan kekenyalan abdomen, sering ditemukan pada pasien dengan adanya
komplikasi peritonitis bakterial (P<0,1) , tetapi tidak ada pemeriksaan
fisik atau hasol laboratorium yang spesifik yang dapat membedakan kasus
peritonitis bakterial dengan kasus yang lain.
·
Setiap pasien dengan asites dan demaam harus dilakukan
parasentesis dan kultur darah serta hitung jenis sel. Pasien dengan kadar
protein < 1 g/dl dalam cairan asites memiliki resiko tinggi menjadi
peritonitis bakterial. Antibiotik Profilaksis dengan quinolon disarankan.
·
Komplikasi parasentesis meliputi infeksi, gangguan
keseimbangan elektrolit, perdarahan, dan perforasi usus. Adanya perforasi usus
harus diperkirakan pada pasien yang dilakukan parasentesis menunjukan gejala
demam atau nyeri abdomen. Semua pasien asites yang berdiri lama memiliki resiko
hernia umbilikalis. Parasentesis dalam jumlah besar dapat menyebabkan
pergeseran cairan dalam jumlah besar. Hal ini dapat dihindari dengan
penggantian albumin jika cairan yang keluar > 5 liter.
BAB III
PENUTUP
1.
KESIMPULAN
Referensi
2.
Tarigan, P. Sirosis Hati. In: Ilmu Penyakit Hati,
Pankreas, Kandung Empedu, dan Peritonium. Noer S, Waspadji S, Lesmana LA,
Widodo Dj, Isbagio H, Rachman M, Alwi I, et al, editors. Buku Ajar Ilmu
penyakit Dalam jilid I.edisi IV. Jakarta : Bala penerbit FKUI; 1996. P. 150-9.
3.
Sujono Hadi.Dr.Prof.,Sirosis Hepatis dalam
Gastroenterologi. Edisi 7. Bandung ; 2002.
4.
Sylvia Z., Patofisiologi konsep klinis proses-proses
penyakit edisi 6. EGC. Jakarta : 2006
5.
Ginès P, M.D et al. Management of Cirrhosis and
Ascites. http://content.nejm.org/cgi/content/full/350/16/1646 . 2004
0 Comments
